وی، از سال ۷۸ فعالیت خود را در شرکت بیمه دانا با عنوان پزشک معتمد شروع کرده وپس ازآن به مدیریت درمان رسیده و حدود ۳ سال هم عضو شورای فنی این شرکت بیمهای بوده است.
او، برای اولین بار پیشنهاد اکچوئر درمان در داخل شرکتهای بیمهای را ارائه داد و خود نیز اولین اکچوئر داخلی بیمه درمان شرکت بیمه دانا شد.
بیمه درمان درشرایط فعلی و از لحاظ تولید حق بیمه رتبه دوم را در صنعت بیمه پس از رشته شخص ثالث اتومبیل که اجباری است به خود اختصاص داده و جزء رشتههایی است که شرکتهای بیمهای از آن برای جذب بیمه گذاران و فروش رشتههای دیگر بیمهای استفاده میکنند.
از بیمه نامه درمان به عنوان یکی از رشتههای بیمهای یاد میشود که میزان تقلب و حتی نرخ شکنی در آن بالا است.
با توجه به جایگاه رشته بیمه درمان تکمیلی درصنعت بیمه، این رشته از نظر فروش و ضریب خسارت در رتبه چندم صنعت بیمه است؟
تدینی: رشته درمان برخلاف رشتههای دیگر ابعاد فنی بیمه را به خود نگرفته و اگر به تعریف خطر (ریسک) توجه کنیم شاید بتوان گفت که در بیمه درمان، خطر پوشش نمیگیرد درصورتیکه در رشتههای دیگر خطر (ریسک) بیمه میشود، ولی در رشته درمان در حالی که با بیمه گذار در حال مذاکره هستیم، بیمه شده نیز بلافاصله پس ازانعقاد قرارداد خسارت خود را مطالبه میکند.
مهمترین مشخصه خطرآن است که بیمه گذار از زمان تحقق و میزان خسارت آن مطلع نیست و بیمه نامهای را خریداری میکند که خطر را پوشش دهد، اما دربیمه نامه درمان، بیمه شده میداند که مثلا باید جراحی شود و هزینه هم مشخص است.
در واقع باید گفت صنعت بیمه در رشته درمان به معنای واقعی خدمتگزاری میکند و به کمک دولت آمده است.
آیین نامههای بیمه مرکزی در حوزه درمان، هم شرایط فروش را برای بیمه گران بیان میکند و هم دربعد نظارتی و عملیاتی رفتاری همانند رشتههای فنی و حتی سختگیرانهتر دارد.
مثلا درحوزه درمان، آیین نامه ۹۴ که نرخ و شرایط نرخ دهی را اعلام میکند به شرکت بیمه تکلیف میکند که هر ۶ ماه باید ضریب خسارت خود را درعدد ۸۰ حفظ کند درصورتیکه در رشتههای دیگر اینطور نیست.
بیمه درمانی یک نیاز کاملا ملی است و آنقدر این نیاز واضح است که بسیاری از نهادهای ناظر درمان کشور و وزارتخانهها که بیمارستان و درمانگاه دارند هم بیمه نامه تکمیل درمان برای کارکنان خود خریداری میکنند و این نشان دهنده نیاز جامعه به این رشته بیمهای است.
براساس آمارسال گذشته صنعت بیمه، حدود ۱۵ میلیون نفر تحت پوشش بیمه تکمیلی و بیمه کامل قرار گرفته اند.
بیمه کامل شامل افرادی میشود که دفترچه بیمه گر پایه ندارند و به صنعت بیمه ملحق شدند و براساس شرایطی بیمه کامل درمان را از صنعت بیمه خریداری میکنند، همانند مجموعه بزرگ وزارت نیرو، صندوق فولاد و خیلی از مجموعههای دیگر که تحت شرایطی و با اخذ مجوز از بیمه مرکزی بیمه کامل خریداری میکنند، ولی جامعه اکثریتی تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند که بیمههای پایه دارند.
درشرکت بیمه دانا درسال گذشته حدود ۲۱۹۳ قرارداد درمان وجود داشت واین عدد قبل از ملحق شدن مجموعه بزرگ آموزش و پرورش به صنعت بیمه است و اکنون بعد از حدود ده سال این مجموعه معظم به صنعت بیمه برگشته است و جمعیتی معادل ۱ میلیون و پانصد هزار نفر هم به تعداد بیمه شدگان دانا اضافه شده اند.
بیمه نامه درمان یک بیمه نامه کاملا اختیاری است، بیمه گذاران با حداقل ۵۰ درصد کارکنان خود میتوانند این بیمه نامه را خریداری کنندکه در صورت ایجاد تسهیلات و افزایش درصد کارکنان این ظرفیت میتواند به عدد ۲۰ میلیون نفرهم برسد.
با توجه به جمعیت تحت پوشش صنعت بیمه و نیز صندوقها و بانکهایی که وجود دارند هنوز جمعیتهایی هستند که پوشش تکمیل درمان ندارند و شرکتهای بیمهای به دلیل حجم عملیات و نسبت بالای خسارتی که درحوزه درمان وجود دارد به این حوزهها ورود نکرده اند.
درسال گذشته از صد و پانزده هزارمیلیارد تومان حق بیمه تولید شده در صنعت بیمه حدود ۱۸.۳ درصد تولید متعلق به رشته درمان بوده و این رشته بعد از رشته شخص ثالث که یک بیمه نامه اجباری است، حدود ۸/۳۴ درصد از تولید را به خود اختصاص داده است، بنابراین رشته درمان درتولید در رتبه دوم با فاصله زیادی از رشتههای دیگر قراردارد.
از ۶۵ هزارمیلیارد تومان خسارتی که صنعت بیمه درسال گذشته پرداخت کرده، حدود ۳۴ درصد به درمان اختصاص پیدا میکند که این نشان میدهد نیاز بیمهای بسیار بیشتر از آن است که صنعت بیمه به سمت آن رفته و درعین حال نشان دهنده آسیبهایی است که باعث میشود تعادل میان نسبت خسارت و تولید وجود نداشته باشد.
درخصوص انعقاد قرارداد شرکت بیمه دانا با آموزش و پرورش آیا اکچوئری مناسب برای گرفتن این قرارداد انجام شده که ضریب خسارت آن کنترل شود و آسیبی به شرکت وارد نشود؟
تدینی: قرارداد آموزش و پرورش یک پیمان ملی است که مذاکرات آن در سطوح بسیار بالا انجام شد و بخشی از این تلاش به این علت بود که وضعیت بیمهای این جامعه معظم و معزز ارتقا پیدا کند و شرایط بیمهای بهتری برای جامعه فرهنگیان کشورفراهم شود که با اقبال شرکت بیمه دانا، مجموعه بزرگ آموزش و پرورش بعد از سالها به صنعت بیمه بازگشت.
شرکت بیمه دانا با مذاکراتی که انجام داد، قرارداد را به سمت یک نرخ فنی عملیاتی پیش برد که هم نرخ فنی باشد و عملیاتی شود و هم این قرارداد با شرایط درخواستی بیمه گذار همخوانی داشته باشد.
قرارداد مذکور شامل کل شاغلین آموزش و پرورش در سطح کشور میشود و استقبال از سمت بیمه شدگان هم بسیار خوب بوده و شاید در دورههای قبل تعداد بیمه شدگان به یک میلیون نفر هم نمیرسیده، اما در این دوره حدود ۱ میلیون و پانصد هزار نفر تا الان بیمه شدند و در کل کشور و در قالب چند قرارداد اجرایی شده است.
این قرارداد، درکنار بیمه نامههای تکمیل درمان، بیمه نامههای حوادث دانش آموزی، بستههای بیمهای همانند آتش سوزی و اتومبیل را هم پوشش میدهد.
تعهدات بستری، شیمی درمانی، رادیوتراپی، انواع خدمات پاراکلینیکی، جراحی مجاز سرپائی و جراحیهای تخصصی و تقریبا همه خدمات در این قرارداد بدون سقف هستند و تنها مواردی همانند زایمان تا سقف شانزده میلیون تومان و خدمات نازایی تا سقف ۳۰ میلیون تومان تحت پوشش قرار گرفته که نیازهای بیمه شده را طی یک دوره مرتفع میکند و دو تعهد جدیدی که دراین پیمان اضافه شده دندانپزشکی و عینک است و این بسته بیمهای بیش از ۹۵ درصد نیازهای بیمه شدگان را مرتفع میکند.
گروه مدیریت شرکت بیمه دانا تمام تلاش خود را انجام داده که برای این قرارداد اکچوئری مناسب انجام دهد تا بتواند ضریب خسارت را هم کنترل کند و براساس بار مراجعه و میانگین هزینهها به نرخی رسیدیم که میتواند نرخ فنی باشد و با این نرخ اگر اتفاق خاصی به لحاظ تشدید خطر رخ ندهد به زیان نخواهیم رسید.
بارسنگین اتفاقاتی همانند اصلاح ارز ترجیحی و کاهش تعهدات بیمههای پایه و هدایت هزینههای آنها به سمت بیمههای بازرگانی و به هرجهت برخی از اتفاقات غیرقابل پیش بینی در حوزه بهداشت و سلامت کشور تاثیر بسزائی در خسارت خواهد داشت، اما ما براساس عرف بیمه گری بررسی و فکر میکنیم که اگر اتفاق خاصی نیفتد و تشدید خطر خاصی در حوزه سلامت کشور ایجاد نشود همانند پاندمی و بیماریهای خاص، شرکت بیمه دانا با این نرخ سربلند بیرون آید.
باوجود بیش از ۲۰۰ نوع بیمه نامه چرا صنعت بیمه در حوزههای مختلف بیمهای ورود ضعیفی داشته است؟
تدینی: به نظر میرسد به دلیل شرایط تورمی از بیمههای زندگی استقبال خوبی نمیشود و حتی درحوزه بیمههای اموال هم کارشناسان این حوزه باید بررسی و پاسخ کارشناسی ارائه دهند، ولی در رابطه با بیمه شخص ثالث اگر حرف اول را میزند به دلیل اجباری بودن آن است و نرخ آن هم تعیین میشود و رقابت ناسالم در نرخ وجود ندارد و حتی نهاد ناظر به شرایط پرداخت آن هم ورود کرده و تسهیلات تا یک حدی را مجاز میداند و این اتفاق در رشتههای دیگر بیمهای نیفتاده است.
بیمههای مسئولیت جای کار خیلی زیادی دارند، زیرا تک تک آحاد جامعه میتوانند حسب مسئولیت فردی یا اجتماعی از بیمه نامه مسئولیت استفاده کنند، ولی این آگاهی وجود ندارد و مجموعههای متولی میتوانند این اطلاع رسانی را انجام دهند.
درمان در نیاز بیمهای جامعه رتبه اول را دارد و بیمه شخص ثالث هم در رتبه دوم قراردارد و اگرمیانگین درآمد یک خانوار محاسبه شود خواهید دید که حق بیمه همین دورشته بخشی از درآمد خانواده را شامل میشود و دیگر انگیزهای برای هزینه کرد بیمههای دیگر باقی نمیماند و، اما میتوان با تبلیغات و آگاهی دادن بیشتر اشتیاق جامعه برای خرید انواع بیمه نامه را افزایش داد.
با چه چالشهایی در حوزه بیمه درمان روبروهستید؟
تدینی: یکی از چالشهایی که دردرمان وجود دارد نسبت خسارت بالای این رشته است که یکی از دلایل آن عدم وجود نرخ و نظام تعرفه گذاری برای این رشته است ووقتی نرخ نباشد، بیمه گذاران در بازاررقابتی، رشته درمان را بهانهای میکنند برای الحاق بیمه نامههای دیگر خود.
نسبت خسارت درمان در کل صنعت درحال حاضر ۱۰۷ درصد است ومحاسبه اکچوئری براساس ضریب خسارت است که حداقل تا ۱۳۵ درصد میرسد و از طرفی طبق آیین نامه ۹۴ شرکتهای بیمهای باید ضریب خسارت درمان را روی نقطه ۸۰ نگه دارند.
بنابراین شرکت بیمه باید حداقل ۸۵ درصد نرخ حق بیمه درمان را افزایش دهد تا به نقطه فنی برسد، اما آیا این افزایش با ضریب افزایش حقوق یک کارمند همخوانی دارد؟
تدینی: واقعیت این است که صنعت بیمه مرتب از نرخ فنی فاصله میگیرد، وقتی حقوق پرسنل بیمه گذار بین ۱۰ تا ۳۰ درصد افزایش یافته امکان خرید بیمه نامه درمان برای تمام پرسنل بیمه گذار کاهش مییابد.
مناقصه خود یک مشکل مهم دراین رشته بیمهای است، در رشته درمان مناقصه معنایی ندارد، سندیکای بیمه گران ایران به این بخش ورود کرده و کمی آن را کنترل کرده، اما کافی نیست بلکه باید به منظور هدایت امر بیمه، درمان از مناقصه خارج شود و بیمه گذاران هم مطلع و مکلف شوند که به سمت استعلام و مذاکره با بیمهها بروند.
خوشبختانه در تفکر تیم جدید مدیریتی شرکت بیمه دانا، قراردادهایی که در سالجاری تمدید میشوند براساس مذاکره با نرخ فنی عملیاتی است و قرارداد آموزش و پرورش هم براساس مذاکره با نرخ فنی عملیاتی منعقد شده که این امری پسندیده است، اما این اتفاق باید در کل صنعت بیمه جاری شود.
چالش دیگر در حوزه درمان، عدم آشنایی بیمه گذاران با آیین نامههای بیمه مرکزی است که این خود تعارض و مشکل ایجاد میکند، زیرا بیمه گذاران به آیین نامههای بیمه مرکزی اعتقاد چندانی ندارند و تنها نیازهای خود را بیان میکنند که خیلی از این نیازها در آیین نامهها دیده نمیشود.
به نظر شما نقطه ضعف شرکتهای بیمه در ارتباط با بیمه گذاران و رعایت حقوق آنها در کجاست؟
تدینی: شرکت بیمه دانا جزء شرکتهایی بوده که تجربه تبلیغ سینه به سینه توسط بیمه شدگان را داشته و این شرکت بیمهای برای اولین بار بیمه تکمیل درمان بازنشستههای کل کشور، لشکری و کشوری را تقبل کرد و با فاصله کمی هم کل مجموعه آموزش و پرورش را زیر چتر بیمهای خود قرارداد؛ و این شرکت با تبلیغ مثبت توسط بیمه گذاران خود توانست یک شرکت بیمهای معتبر در حوزه درمان شود و امروز بیمه دانا درحوزه درمان در رتبه اول قراردارد و حتی از تنها شرکت بیمه دولتی نیز سبقت گرفته و این نشان دهنده این است که به گونهای حرفهای کار میکند.
بعد ازتحول نظام سلامت، توقع بیمههای بازرگانی این بود که نظارتی بر تعرفهها که با کتاب ارزشهای نسبی افزایش پیدا میکند، باشد که به درستی محقق نشد، از طرفی بیمه شده مخیراست که مرکز درمانی را خود انتخاب کند و خدمت بگیرد ومتاسفانه برخی مراکز درمانی نظارتی بر آنها نیست و هزینه فراتر از تعرفه است وبیمه شدگان از این موضوع آگاه نیستندو تصور میکنند که شرکتهای بیمهای خسارت را کمتر پرداخت میکنند.
درحالیکه تمام بیمههای بازرگانی موظف هستند که خسارت را براساس تعرفه پرداخت کنند که این شائبه برای بیمه شده ایجاد میشود که بیمههای بازرگانی کم پرداخت میکنند در صورتیکه اینگونه نیست.
متاسفانه مراکز درمانی که خارج از تعرفه ازبیماران وجوهی دریافت میکنند زیاد شده حتی برخی از بیمارستانها که شناسنامه استاندارد دارند اعدادی را شارژ میکنند که طبق آیین نامههای تعرفه گذاری شده از سمت شرکت بیمهای قابل پرداخت نیست؛ بنابراین اگر تعرفه گذاری خدمات و نظارت به آن به درستی انجام شود رضایت بیشتری برای بیمه شده ایجاد میشود.
از طرفی اگرشرکتهای بیمهای تخلف یا اشتباهی در مراکز درمانی ببیند تنها میتوانند در قالب یک تذکر بیان کنند و دربدترین حالت قرارداد خود را با آن مرکز فسخ میکنند، ولی نهادی که برای این مراکز پروانه صادرمی کنند و آن بخشی که متولی نظارت بربخش خصوصی یا دولتی است باید به این بخش ورود کند و یا به گزارشهای شرکتهای بیمهای به گونهای اهمیت دهد که آن اتفاق دیگر در این مراکز نیفتد که متاسفانه این ارتباط وجود ندارد.
همچنین از ۵ نفر عضو کمیته تعرفه گذاری در استانها یک عضو نماینده بیمه مرکزی است و نرخ و تعرفهها را آنها تعیین میکنند در صورتیکه شرکتهای بیمهای باید پرداخت کنند بحث نظارت بر مراکزدرمانی نیز بسیار مهم است و خارج از تعرفه بودن و به خصوص خدماتی که تعرفه ندارند منجربه نارضایتی بیمه گذاران میشود.
کتاب ارزشهای نسبی باید به روز شود واگر مجوزی بابت یک دستگاه یا تکنیکی داده میشود تعرفه آن هم باید اعلام شود نه اینکه بین ارائه خدمت و ابلاغ تعرفه آنقدرفاصله ایجاد شود که منجر به نارضایتی بیمه شده از بیمههای بازرگانی شود.