کد خبر: ۳۸۵۵۸۲
۱۴ مهر ۱۴۰۱ - ۱۱:۰۰
0
رشته درمان، اصلی‌ترین دروازه ورودی شرکت‌های بیمه‌ای به بازار است و بیشتر شرکت‌های بیمه‌ای با شرکت در مناقصات و به واسطه این رشته بیمه ای، بیمه گذاران را جذب شرکت خودمی کنند.

بیمه گذاران بزرگ بیشترین تاثیر را در زیان شرکت‌های بیمه دارند

پایین بودن حق بیمه‌های اعلامی و به تبع آن، بالا رفتن ضریب خسارت رشته درمان، بیمه‌گران را با مشکلاتی همانند تنزل سطح خدمات و تذکرات نهاد ناظر روبه‌رومی‌کند.

درسال گذشته، رشته بیمه درمان تکمیلی ۱۸.۳ درصد از پرتفوی حق بیمه تولیدی بازار بیمه کشور را به خود اختصاص داد.

این محصول با ضریب خسارت ۱۰۴.۷ درصدی بالاترین میزان ضریب خسارت را در بین رشته‌های بیمه‌ای داردو سهم عمده تعداد خسارت‌های پرداختی صنعت بیمه هم از آن این رشته است.

بررسی سالنامه آماری نشان می‌دهد، شرکت‌هایی که در بیمه‌های درمان تخصصی‌تر وارد شده اند، ضریب خسارت‌های مناسب تری دارند.

کارشناسان معتقدندکه وجود سامانه سوابق پزشکی و پرونده سلامت که تمامی خدمات درمانی و پاراکلینیکی در آن ثبت شود به کاهش میزان ضریب خسارت رشته درمان و کشف تخلف کمک می‌کند.

مسعود همتی گل سفیدی، معاون فنی اشخاص شرکت بیمه آرمان در گفت و گویی که در کتاب "سال‌های بنفش" از او منتشر شده، به بررسی چالش‌های بیمه درمان در صنعت بیمه کشور پرداخته که از نظر می‌گذرد:.

اگر بخواهید تصویری از وضعیت فعلی بیمه‌های درمان بسازید، چه می‌گویید؟ بیمه نامه‌ای که شرکت‌های بیمه‌ای از زیان ده بودن آن گلایه دارند و از طرفی مردم هم انتظار دارند که دارای بیمه نامه باشند و هزینه‌های درمانی آن‌ها پوشش داده شود.

مسعود همتی گل سفیدی:بیمه‌های درمان طیفی را شامل می‌شود که یک سرآن، بیمه شده و بیمه گذار وسردیگر آن، بیمه گر است.

بیمه‌های بازرگانی بیمه‌های انتفاعی هستند و درآخر سال، باید جوابگوی سهام داران خود باشند و میزان سوددهی را اعلام کنند.

ازطرفی، بابت بازار رقابتی که درحال حاضروجود دارد که گاهی هم غیرمنطقی است، حق بیمه‌های درمان، رقم مطلوبی نیست و آن چیزی که به عنوان حق بیمه از بیمه شده‌ها اخذ می‌شود، کمتر از رقمی است که باید گرفته شود.

شرکت‌های بیمه، یک بنگاه انتفاعی بوده و وقتی یک قرارداد را منعقد می‌کنند، اگر آن قرارداد، زیان ده باشد، باید به نحوی این زیان را جبران کنند، یا از مطلوبیت خدمات خود بکاهند و یا اینکه چشم امید به سایر بیمه نامه‌های آن بیمه گذار داشته باشند که معمولا هم پاسخگوی نیاز درمان نیست.

ازطرفی، بیمه شده فارغ از همه این مسائل، خدماتی مطلوب می‌خواهد و انتظار دارد بابت حق بیمه‌ای پرداختی درهر ماه، خدماتی که مد نظر دارد را اخذ کند و تمام کسری‌هایی که بیمه‌های اجتماعی دارند و یا هزینه‌های اضافی که پزشکان دریافت می‌کنند را جبران کند.

بیمه گرهم به دلیل محدودیت‌های تعرفه و هم به دلیل حق بیمه‌های رقابتی که معمولا بیمه‌های درمان را زیان ده می‌کند، نمی‌تواند همه این کار‌ها را انجام دهد.

این امر، باعث چالش همیشگی بین بیمه گروبیمه شده در بیمه‌های درمان می‌شود و هم بیمه گر و هم بیمه شده از بیمه درمان ناراضی هستند و به همین علت هم ضریب خسارت درمان، همیشه بالای صد در صد است؛ فارغ از هزینه‌های اداری و بیمه گری که شرکت بیمه باید متحمل شود.

معمولا بیمه شده‌ها از خدمات درمانی راضی نیستند و یکی از دلایلی هم که بیمه گذار سالانه یا هر دو سال یک بار، بیمه گر خود را عوض می‌کند، همین است و متاسفانه هر سال هم بدتر می‌شود.

هرسال تعرفه‌ها هم افزایش پیدا می‌کند، اما متناسب با تعرفه ها، حق بیمه افزایش پیدا نمی‌کند و این چالش همیشگی بین بیمه گر و بیمه شده است.

چرا بیمه گذاران و خریداران محصولات بیمه ای، این قدر از شرکت‌های بیمه‌ای گلایه‌مند هستند؟ آیا شرکت‌های بیمه‌ای در ارائه خدمات ناتوانند؟

همتی گل سفیدی: در بیمه‌های گروهی، فروش بیمه نامه به صورت B۲B است، یعنی فردی به نمایندگی از یک سازمان؛ شرکت خود یا محلی که کار می‌کند، با شرکت بیمه قراردادی را منعقد می‌کند وآن شخص هم برای پیشنهاد تعهدات و حق بیمه پرداختی، باید کل گروه را مد نظر قرار دهد.

هم افرادی که توانایی بالایی درپرداخت حق بیمه دارند وهم کارمند یا کارگری که حقوق پایینی دارد و توانایی پرداخت حق بیمه بالا را ندارد.

دراین بین، بیمه شده که نه از بررسی‌های بیمه گذار مطلع است و نه از بخشنامه و آیین نامه‌های بیمه گر، خدمت را می‌گیرد و به خاطر پرداخت حق بیمه، خسارت خود را دریافت می‌کند.

خسارتی که جزء تعهدات نیست یا اگر جزء تعهدات است، شرایط خاصی دارد که مشمول آن فرد نمی‌شود یا آن خدمتی که گرفته، هزینه‌های که پرداخت کرده، با مبلغی که شرکت بیمه می‌خواهد پرداخت کند، متفاوت است.

خیلی از شرکت‌های بیمه، سعی می‌کنند در ابتدای قرارداد، شیوه نامه‌ها را به بیمه شدگان اطلاع رسانی و شرایط قرارداد را توضیح دهند؛ ولی با لحاظ همه این موارد، بازهم اعتراضات وجود دارد.

مثلا پانزده هزار بیمه شده در یک شرکت بیمه‌ای وجود دارند.

یک شرکت بیمه خدمات خود را به بهترین نحو هم ارائه دهد، ۹۰ درصد بیمه شده‌ها راضی هستند.

بازهم ۱۰ درصد ناراضی اند. ۱۰ درصد یک جمعیت پانزده هزار نفری، یعنی ۱۵۰۰ نفر است.

اگر روزانه فقط سه نفر از این افراد، معترض شوند، مدیر مربوطه تقریبا تمام روز‌های سال در حال شنیدن اعتراضات بیمه شدگان است.

چون ۹۰ درصد افرادی که راضی هستند، هیچگاه رضایت خود را به شکل علنی بیان نمی‌کنند.

ولی معترضین این طور نیستند.

تازه این در شرایطی است که ۹۰ درصد بیمه شدگان راضی باشند که معمولا هم کمتر از حد مورد نظر است.

به همین دلیل، خیلی اوقات خدماتی که شرکت‌های بیمه ارائه می‌دهند، خدمات مطلوب و بهینه‌ای است.

ولی در بیمه‌های گروهی که تعداد بیمه شدگان بالا است، در یک قرارداد صد هزارنفری، اگر فقط یک درصد ناراضی باشند، یعنی هزار نفر و این هزارنفر یک تلفن هم به فرد امضا کننده قرارداد بزنند؛ هرروز این مدیر باید پاسخگوی تلفن معترضین باشد.

یکی از دلایل اصلی سیاه نمایی در مورد خدمات بیمه تکمیل درمان، این است که هیچگاه کسانی که از خدمات راضی هستند، رضایت خود را بروز نمی‌دهند و آن را جزء وظیفه شرکت بیمه می‌دانند؛ ولی افرادی که ناراضی هستند، نارضایتی خود را علنی می‌کنند.

به این مساله، محدودیت تعهدات، کاستی‌های تعرفه و محدودیت موارد ذکر شده در آیین نامه را هم باید اضافه کرد.

زمانی که شرکت بیمه با بیمه گذار قراردادی را منعقد می‌کند، براساس توافق، خدمات از پیش مشخص شده است. بیمه شده‌ای که از این‌ها مطلع نیست، مطمئنا با چالش روبرو خواهد شد و اعتراض خود را بیان می‌کند.

با توجه به اینکه ضریب خسارت بیمه‌های درمان بالا است، آیا می‌توان امیدوار بود که این ضریب خسارت پایین بیاید؟

همتی گل سفیدی: با این روند، کاهش یافتن ضریب خسارت بیمه نامه درمان بعید است، حداقل آن قدری پایین بیاید که با ضریب خسارت سایر بیمه نامه‌های بازرگانی قابل قیاس باشد.

دربیمه نامه‌های درمان، چندین عامل دخیل است که این ضریب خسارت را بالا می‌برد، بیمه‌های درمان یکی از رشته‌های تخصصی در رشته‌های بیمه‌ای است و اگر کسی از ماهیت درمان آگاهی نداشته باشد، نمی‌تواند این هزینه‌ها را کارشناسی و ارزیابی کند و پاسخگوی بیمه گذار و بیمه شده باشد.

یکی از مشکلات صنعت بیمه، کمبود متخصص در کل رشته‌های بیمه‌ای و به ویژه در بخش درمان است.

یکی از دلایل نارضایتی بیمه شده ها، این است که آن کارشناس بیمه، چون از دانش فنی بالا و مختص درمان برخوردار نیست، نمی‌تواند آن شخص را توجیه کند.

بررسی سالنامه آماری نشان می‌دهد، شرکت‌هایی که در بیمه‌های درمان تخصصی‌تر وارد شده اند، ضریب خسارت‌های بهتری دارند.

بحث‌های دیگری، چون نرخ شکنی و درخواست تعهدات غیرمنطقی بیمه گذاران هم در این بین تاثیرگذار بوده و بیمه گر‌ها وارد رقابت‌های نامعقول برای گرفتن قرارداد می‌شوند.

فراموش نکنیم که زیر ساخت‌های صنعت بیمه در زمینه بیمه تکمیل درمان آماده نیست.

عضی مواقع شرکت‌ها فقط به عدد قرارداد نگاه می‌کنند و بررسی نمی‌کنند که آیا زیر ساخت‌های لازم برای انجام خدمات مطلوب در رشته درمان وجود دارد یا خیر.

همتی گل سفیدی: داشتن نیروی کافی و متخصص، طرف قرارداد‌های مناسب و به اندازه کافی، گستردگی در سطح کشور و شبکه فروش فراوان، همه در ارائه خدمات مطلوب تاثیر دارند؛ اما بعضی اوقات، شرکت‌های بیمه‌ای این موارد را لحاظ نمی‌کنند و هم خود و هم بیمه گذار را گرفتار می‌کنند.

یکی از راه‌هایی که می‌توان با آن ضریب خسارت را کنترل کرد، این است که فارغ از جنگ‌های رقابتی که بین شرکت‌ها در صنعت بیمه وجود دارد، اول شرکت‌های بیمه زیر ساخت‌های خود را آماده کرده و نیرو‌های فنی استخدام کنند.

نیرویی که هنوز تفاوت بین نوار عصب و نوار عضله را نمی‌داند، چگونه می‌تواند بیمه شده را قانع کند که آیا این تعهد را باید پرداخت کند یا خیر.

بررسی‌ها مشخص کرده که ۱۵ تا ۲۰ درصد هزینه‌های درمان، هزینه‌های غیرواقعی است.

یعنی از ۱۵ هزار میلیارد تومان حق بیمه در سال ۹۹، حدود سه هزار میلیارد تومان آن، هزینه‌های غیرواقعی و تقلبی بوده است.

این هم یکی از موضوعات مهمی است که شرکت‌های بیمه‌ای باید به آن توجه و سعی کنند که بیش تر، از نیرو‌های متخصص این کار که بیشتر دانش آموختگان پیراپزشکی هستند، در رشته درمان، استفاده کنند.

دراشارات خود به معضلات بخش درمان در کشور اشاراتی داشتید اگر در جمع بندی، نکات خاصی مدنظر دارید، بفرمایید.

همتی گل سفیدی: درسال‌های قبل، بیمه درمان تعرفه داشت، پس برگشتن به سیستم تعرفه گذشته، جالب نیست و از سال ۸۹ که تعرفه آزاد شد، دست شرکت‌های بیمه بازترشد و بهتر توانستند وارد عمل شوند، ولی متاسفانه با شیوه نامطلوبی وارد فعالیت شدند؛ یعنی شرکت‌ها فقط به جذب پرتفو به هر قیمتی فکر کردند و معلوم نشد زیان سال بعد این پرتفویی که جذب شده را چه کسی قرار است جبران کند.

یکی از دلایل این امر، ماندگاری پایین مدیران در شرکت‌های بیمه بوده که می‌گویند فعلا بیلان کاری خوب نشان داده می‌شود، تا سال آینده معلوم نیست که چه خواهد شد.

اول از همه، شرکت‌های بیمه‌ای باید زیر ساخت‌های خود را مهیا کنند.

الان شرکت‌هایی وجود دارند که در رشته درمان، ورود محدودی دارند، اما با کیفیت کار می‌کنند.

چون می‌دانند زیرساخت‌های کافی را ندارند، به صورت گسترده به این حوزه ورود نمی‌کنند، پس با همان زیر ساخت‌های کم، خدمات مطلوبی را ارائه می‌دهند.

شرکت‌های بیمه اگر می‌خواهند به بیمه‌های درمان و به خصوص قرارداد‌های بزرگ وارد شوند، باید زیر ساخت‌های خود را تقویت کنند.

بحث بعدی، آموزش کارشناسان فعال در شرکت‌ها است.

درحال حاضر صنعت بیمه کارشناسان خوبی دارد؛ ولی تعداد آن‌ها آن قدر نیست که بتوانند پرتفوی درمان را که دربین شرکت‌های بیمه است، به خوبی اداره کنند.

برای مدیریت هزینه‌های غیر واقعی در شرکت‌ها که یکی از آن‌ها هزینه‌های تقلبی و هزینه‌های القایی و مخدوش است، فارغ از شیوه جذب کارشناسان و متخصصین درمان، کارشناسان فعلی هم باید آموزش‌های لازم را ببینند و سطح فنی خود را ارتقاء دهند.

این ارقام تحمیلی به شرکت ها، درحال حاضر بین ۱۵ تا ۲۰ درصد از هزینه‌های تمام شده درمان در صنعت بیمه را شامل می‌شوند.

هزینه‌ای که نباید انجام می‌شده یا می‌توانسته با یک هزینه کمتری انجام بگیرد با نتیجه مشابه؛ ولی به خاطر القای پزشک، اطرافیان با هر دلیل دیگری، این هزینه تحمیل شده است.

یک بحث دیگر، مشکل آیین نامه‌های بیمه‌ای است که در بعضی موارد، شفافیت کافی را ندارند و بیمه شده از اصطلاحات یا بخش‌های آیین نامه اطلاع لازم را ندارد و یا اگر هم اطلاعی دارد، مفهوم آن را نمی‌داند.

خیلی از اعتراضات و چالش‌هایی که شرکت‌ها با بیمه گذار و بیمه گر دارند، بر سر همین عدم شفافیت موضوعات است.

موردی که در بحث تکمیل درمان کمک می‌کند، دانستن سوابق بیمه شده‌ها و بیمه گذاران است.

اگر در صنعت بیمه، نرم افزاری وجود داشت که به هرطریقی اطلاعات بیمه شدگان را دراختیار شرکت‌ها قرار دهند، شرایط بهتری وجود داشت.

یکی از شروطی که در درمان وجود دارد، این است که می‌گویند (تعویض عینک، هردوسال یکبار).

وقتی که شرکت بیمه از سوابق بیمه شده در سال قبل اطلاعی ندارد، مجبور است از سال امضای قرارداد شروع کند و حداقل ۵۰ درصد احتمال دارد که در آخر این قرارداد، بیمه گذار قرارداد خود را تمدید نکند، درحالی که اگر شرکت بیمه سابقه بیمه شده را داشت، مطمئنا این اتفاق نمی‌افتاد.

اگر بیمه مرکزی همان طورکه توانگری شرکت‌ها را اعلام می‌کند، بتواند برای بیمه‌های درمان و ثالث که سهم بیش تری در سبد پرتفوی شر کت‌های بیمه‌ای دارند، رنکینگ شرکت‌ها را هم مشخص کند، یعنی هر شرکت بیمه‌ای دربحث بیمه‌های درمان در چه رتبه‌ای قرار دارد، حداقل بیمه گذاران بزرگ که بیشترین تاثیر را در زیان شرکت‌های بیمه دارند، متوجه می‌شوند که آن بیمه گر را انتخاب کنند یا خیر؟

چون بیمه گذار که خود را پس از سال‌ها بیمه گری و بیمه داشتن می‌شناسد و می‌داند که قرارداد زیان دهی دارد یا سود ده است.

وقتی یک بیمه گذار رتبه یک شرکت بیمه‌ای را بداند که آیا شرکت بیمه از پس این قرارداد بر می‌آید یا خیر، لااقل هم خود و هم بیمه گر را گرفتار قرارداد زیان ده نمی‌کند و می‌داند چهار یا پنج شرکت بیمه‌ای هستند که می‌توانند از عهده این قرارداد با پوشش یک میلیون نفر بر می‌آیند.

ارسال نظرات
نام:
ایمیل:
* نظر:
گزارش مجامع بیشتر
حرکت سریع «مبین‌وان» به سوی آینده/ برنامه ریزی برای سودآوری بیشتر

حرکت سریع «مبین‌وان» به سوی آینده/ برنامه ریزی برای سودآوری بیشتر

در مجمع سالیانه شرکت مبین وان کیش سود 100 ریالی تقسیم شد.
سود ۲۰۰ ریالی در جیبت سهامداران «سپ»

سود ۲۰۰ ریالی در جیبت سهامداران «سپ»

مجمع عمومی عادی سالیانه سهامداران شرکت «پرداخت الکترونیک سامان کیش» با حضور۹۰ درصد از سهامداران تشکیل شد.
سود ۷۰ تومانی برای سهامداران «واتی»

سود ۷۰ تومانی برای سهامداران «واتی»

مجمع عمومی عادی سالانه صاحبان سهام شرکت «گروه سرمایه‌گذاری آتیه دماوند» صبح روز گذشته به دلیل شیوع ویروس کرونا و طبق دستورالعمل سازمان بورس، به صورت آنلاین و با حضور مدیرعامل، هیئت مدیره و ۸۱/۲۹ سهامداران شرکت برگزار شد.
پربازدید
پرطرفدارترین
برای دریافت خبرنامه پول نیوز ایمیل خود را وارد نمایید: