کد خبر: ۳۸۵۶۶۷
۱۶ مهر ۱۴۰۱ - ۱۴:۰۰
0
بیمه‌های درمانی یکی از نیاز‌های اساسی هر جامعه‌ای است و گسترش خدمات بیمه همگانی و کاهش نابرابری‌ها در نظام سلامت منجر به افزایش سلامت افراد در جامعه می‌شود.

دانش و سیاست گذاری کافی در شورای عالی سلامت وجود ندارد

به طور معمول، سازمان‌هایی همچون تامین اجتماعی و بیمه سلامت بخشی از هزینه‌های درمانی افراد جامعه را جبران می‌کنند، اما امروزه با افزایش هزینه‌های درمانی، یک فاصله جدی بین هزینه‌های درمان بیماری‌ها و تعهدات بیمه‌گران پایه به وجود آمده است.

شرکت‌های بیمه بازرگانی به عنوان مکمل، بخشی از هزینه‌های درمان بیمه گذاران را به عهده گرفته اند، اما با کاهش تعهدات بیمه گران پایه و افزایش تعرفه‌های درمانی، صنعت بیمه کشور در رشته درمان با چالش‌هایی روبرو شده است.

ناگفته نماند که بیمه درمان بعد از بیمه شخص ثالث دومین رشته از نظر حق بیمه تولیدی در ده سال اخیر صنعت بیمه بوده است.

طبق آمار بیمه مرکزی در سال گذشته سهم رشته درمان در حق بیمه تولیدی ۱۸.۳ درصد بوده و رتبه دوم را داشته و از مجموع تعداد موارد خسارت پرداختی در بازار بیمه، رشته بیمه درمان سهم عمده ۹/۹۳ درصدی از تعداد خسارت‌های پرداختی داشته است.

سجاد رامندی، دبیرکارگروه درمان سندیکای بیمه گران ایران در گفت و گویی که در"کتاب سال‌های بنفش" از او منتشر شده، به بررسی چالش‌های بیمه درمان در صنعت بیمه کشور پرداخته که از نظرمی گذرد:

به طورکلی، بیمه‌های تجاری و درمانی را می‌توان از دو جنبه بررسی کرد نقشی که به عنوان یک رشته بیمه‌ای در صنعت بیمه دارند، محصول بیمه‌ای و خدمتی که به عنوان پوشش به بیمه شدگان ارائه می‌شود و نقشی که در نظام سلامت ایفا می‌کنند، هم اکنون آن طور که باید، نقش آن به خوبی مشخص نشده است، چرا؟

سجاد رامندی:تقریبا در ۲۰ سال اخیر، نظام سلامت در دنیا، تامین مالی را به عنوان مهمترین ورودی تعیین کننده نظام سلامت می‌دانند.

در دنیا هم روش‌های تامین مالی مشخص است؛ یا از نظام‌های طب ملی مثل انگلستان، کوبا، و یا سوئد استفاده می‌کنند که مالیات محوراست و یا از نظام‌های بیمه‌ای مثل سوییس، آلمان و فرانسه که از جمع آوری مبالغ حق بیمه به صورت گسترده استفاده می‌کنند، عدد‌های کوچک را کنار هم می‌گذارند، انباشت منابع اتفاق می‌افتد و بعد، ارائه خدمات به بیمه شده یا جامعه هدفی که دارند، رخ می‌دهد.

واقعیت این است که سیاست گذاری در نظام سلامت کشور، برای تامین مالی مشخص نیست.

یکی از مهم‌ترین اهداف طرح تحول سلامت این بود که بتواند بین منابع و نیاز مشتری و بیمه شده و از آن طرف، مراکز درمانی که ارائه دهنده خدمات هستند، تعادل ایجاد کند.

درکشوری مثل انگلستان که از یک نظام طب ملی استفاده می‌کند و منابع عمومی از ناحیه دولت تامین می‌شود، الگو‌های کنترلی را برای حفظ کیفیت خدمات دارند.

یعنی آنجا فرانشیز، سقف درمان و ابزار‌های بیمه‌ای کار نمی‌کنند؛ نظام پزشک خانواده درآن جا اجرایی شده و سعی می‌کنند با دروازه بانی خدمات، بتوانند جلوی عدم کارایی را بگیرند.

این عدم کارایی، می‌تواند عامل هدر رفتن منابع باشد یا تبعات سلامتی برای یک فرد داشته باشد.

درنظام مقابل آن مثل سوییس یا فرانسه، منابع از سمت بیمه‌های اجتماعی تامین شده است.

حجم تامین منابع، بالا است.

یعنی عمق آن از نظر تعداد و درصدی از هزینه‌هایی که پوشش می‌دهد، بسیاربالا است.

در نتیجه ۹۷ درصد هزینه‌های نظام سلامت در انگلستان، توسط دولت تامین می‌شود.

یک فرد در کشوری مثل سوئد، نهایتا ۲۰ درصد هزینه‌های سلامت را از جیب خود پرداخت می‌کند، درحالیکه طبق گزارش وزارت بهداشت، پیش از اجرای طرح تحول سلامت در کشور، پرداخت از جیب یک فرد، در ایران ۶۴ درصد بود.

البته در یکی دو سال اول اجرای طرح تحول سلامت، پرداخت از جیب افراد پایین آمد و طبق گزارش‌ها به ۴۷ درصد هم رسید؛ اما اکنون دوباره در همان عدد قبلی است و درصد بالایی از هزینه‌ها توسط خود افراد پوشش داده می‌شود.

وقتی درصد بالایی از هزینه‌ها توسط خود فرد پوشش داده می‌شود، ضرورت داشتن یک بیمه بیشتراحساس می‌شود.

در کشور انگلستان و کانادا، داده‌های تکمیلی و تجاری رشد پیدا نکرده اند؛ به این دلیل که در بخش دولتی و بخشی که باید سلامت را با یک الگوی ملی یا بیمه‌ای تامین مالی کند، عملکرد خوب است.

بخش بیمه‌های پایه که به عنوان یک نظام بیمه‌ای پوشش دهی و عمق دسترسی و مالی خوبی ندارند، باعث شده که درچند سال اخیر، یعنی از سال ۸۲ که بیمه‌های تجاری به سمت توسعه بیمه‌های درمان رفتند و توسعه شرکت‌های بیمه رخ داده، درصد بالایی از هزینه‌های نظام سلامت را پوشش می‌دهند.

به جزکشور آمریکا که نظام بیمه‌های آن تجاری است، در بقیه کشورها، پوشش ۱۰ درصدی هزینه‌های درمان، بسیار بالا است و این عدد، با رویه فعلی رشد هم خواهد کرد ودرحال حاضر هم ۲۶ درصد هزینه‌های پرتفوی صنعت، مختص بیمه نامه درمانی است.

چرا در این سال‌ها رضایت مندی کافی از بخش بیمه‌های درمانی وجود نداشته؟

رامندی: دلیل آن، عدم تقارن اطلاعاتی است، یکی از رخداد‌های مبانی نظام سلامت، عدم تقارن اطلاعات است.

به طور معمول، شرکت‌های بیمه‌ای با بیمه گذاران بزرگی که اطلاعات کافی از ریسک خود دارند، وارد مذاکره می‌شوند، اما آن‌ها پایین‌ترین نرخ توام با متناسب‌ترین شرایط ریسک را خریداری می‌کنند و شرکت‌های بیمه‌ای دراینصورت، در بازار انحصارچند قطبی، درگیر جنگ شدید قیمتی می‌شوند.

از نظر اقتصادی، منابع شرکت‌های بیمه‌ای از این طریق به دست می‌آید.

درحال حاضر شرکت‌های بیمه‌ای به شدت درگیر جنگ رقابتی هستند که دلیل آن، این است که کسب و کارصنعت بیمه، B۲B است و B۲C نیست.

اگر درمان انفرادی در صنعت بیمه رشد پیدا کند و بتوان ارزیابی ریسک درستی انجام داد، در مقابل یک بیمه شده هم می‌توان قیمت‌های بالاتری را ارائه داد و هم ارزیابی ریسک بهتری داشت.

اما وقتی شرکت‌های بیمه‌ای در مقابل بیمه گذاری قرار می‌گیرند که سابقه چندین سال فعالیت بیمه‌ای داشته و ریسک خود را به خوبی می‌شناسد، این قدرت انحصاری شرکت‌های بیمه‌ای را کم کرده که نتیجه آن این است که طی ده سال اخیر، به صورت میانگین بین ۹۰ تا ۱۱۰ درصد، ضریب خسارت صنعت بیمه در این رشته بوده است.

چه مقدار از مشکلات بخش بیمه و درمان کشور به نقش شورای عالی بیمه و شورایعالی سلامت به عنوان یکی از ارکان بالا دست صنعت بیمه مربوط می‌شود؟

رامندی: هر آیین نامه‌ای که به مرحله نگارش می‌رسد، از منظر مختلف مورد بررسی قرارگرفته و ممکن است در لحظه‌ای که آیین نامه منتشر یا ابلاغ می‌شود، درصد عمده‌ای از نیاز‌های آن روز جامعه را تامین کند.

برای مثال، تغییراتی درآیین نامه‌های درمان به وجود آمد؛ ولی همین آیین نامه درمان که درصنعت بیمه، به عنوان آیین نامه مصوب شماره ۹۲ شناخته شده، محدود به قوانین صنعت بیمه است.

این قانون فعلی که برای آن نوشته شده و باید تعرفه در آن رعایت شود، از یک منظر محدود کننده و منفی بوده و از یک منظر بالاتر، تعرفه‌ها رعایت نمی‌شود.

هرچندکه درحال حاضر شرکت‌های بیمه تجاری، نقش موثری در نظام سلامت ندارند.

با وجود اینکه نماینده‌ای در شورای عالی سلامت دارند، ولی ترکیب به نحوی بوده که اگر نماینده تمام تلاش خود را هم انجام دهد، راه به جایی نمی‌برد.

زیرا دانش و سیاست گذاری کافی در این شورا وجود ندارد.

درواقع، اگر نقش شرکت‌های بیمه به صورت یک نقش رسمی شناخته شده و وظیفه آن‌ها هم در بخش سلامت مشخص شود، خیلی از گرفتاری‌های صنعت بیمه حل می‌شود.

در نظام سلامت انگلستان وقتی قرار است یک قطعه به عنوان یک تجهیز پزشکی یا به عنوان دارو وارد کشور انگلستان شود، روی آن مطالعات مختلفی انجام می‌شود.

در آنجا می‌گویند این دارو در دسته بندی ۱، ۲، ۳ یا ۴ ضرورت قرارداشته و وقتی در دسته یک ضرورت قرار بگیرد، دولت موظف است از منابع خود هزینه‌های آن را تامین کند.

دسته دو، در دسته بیمه‌های اجتماعی است، دسته سه، در دسته بیمه‌های تکمیلی است و دسته چهارهم فاقد مجوز فروش در کشور انگلستان است؛ ولی این سیاست مشخص در کشور یا این نقش را نه کسی به صنعت بیمه داده و نه تلاش شده تا نقش مشخصی در جامعه تعیین شود.

درکشورآلمان، وظیفه بیمه‌های درمانی و تجاری به صورت کامل مشخص است.

تقسیم بندی در این کشور، خدمت نیست؛ بلکه درآمد است.

نقش بیمه‌های تجاری در کشور، ارائه خدمات با کیفیت‌تر به جامعه ثروتمند است.

معیار هم این است که اگر کسی دوبرابر خط فقر درآمد مستمر ماهیانه داشت، می‌تواند بیمه نامه خصوصی خریداری کند و اگر بیمه خصوصی خرید، بیمه اجتماعی آن در همان لحظه، قطع می‌شود.

این یعنی نقش بیمه‌های تجاری در ارائه خدمات در لایه پردرآمد جامعه پررنگ است.

نقش شرکت‌های بیمه ای، به صورت درآمد یا خدمتی، مشخص نشده و آیین نامه‌های مختلف می‌تواند برای ما محدود کننده باشد.

چون مشخص نیست که صنعت بیمه بازرگانی در کدام طرف خط کش ایستاده است.

آماری هست که نشان دهد چه تعداد درایران، فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای هستند؟ آیا می‌توان این افراد را با بیمه‌های بازرگانی در حوزه درمان پوشش داد؟

رامندی: درحال حاضر، در این خصوص اطلاعات کاملی وجود ندارد؛ اینکه یک فردی پوشش بیمه نداشته باشد، یک موضوع است، اینکه اگر فردی بیمه نامه دارد، این بیمه نامه تا چند درصد ازهزینه‌های درمانی او را پوشش می‌دهد، موضوع دیگری است.

وظیفه و نقش شرکت‌های بیمه‌ای به عنوان بیمه تکمیل درمان، درجایی پس از ایفای تعهدات بیمه گران پایه و دولت است.

حتی اسم این بیمه نامه، بیمه نامه‌های تکمیل درمان است.

درواقع، بیمه‌های تکمیل درمان در این بین، نقش پرنگی دارند.

تقریبا ۱۴ میلیون نفر در بخش بیمه‌های تجاری تحت پوشش قراردارند؛ به غیر از صندوق‌ها و شرکت آتیه سازان حافظ، حداقل ۸۰ درصد هزینه‌های ۱۴ میلیون نفر تحت پوشش بیمه قراردارد.

اگر یک بررسی انجام شود که آن ۵۰ میلیون نفر تحت پوشش بیمه، چند درصد هزینه‌های آن‌ها توسط بیمه پوشش داده می‌شود، بیمه‌های بازرگانی نقش خوبی هم ایفا می‌کنند، ولی مدل فعلی یا ساختار فعلی پاسخگوی نیاز کل جامعه نیست.

زیرا بیمه نامه‌های گروهی مبتنی بر شغل افراد بوده و جامعه تحت پوشش هم شاغلین دستگاه‌ها هستند.

به ناچار، بخشی از جامعه در پوشش بیمه از دست می‌رود.

چون بیمه گزار که خود را پس از سال‌ها بیمه گری و بیمه داشتن می‌شناسد و می‌داند که قرارداد زیان دهی دارد یا سود ده است.

در جمع بندی چالش‌های درمان کدام بخش‌ها از نظر جنابعالی مهمتر است؟

سجاد رامندی: درجمع بندی موضوعات مطرح شده، می‌توان موارد را به دو دسته موضوعات درونی و بیرونی بخش درمان، تقسیم بندی کرد.

اینکه انتظار داشته باشیم ضریب خسارت صددرصدی رشته درمان یک روزی مثل ضریب خسارت رشته آتش سوزی یا حوادث بشود، امری نشدنی است.

چون ذات رشته درمان این است که شامل خسارت‌های پرتکرار قابل پیش بینی است، رشته درمان یک رشته پرتکرار بوده و هر روز صنعت بیمه با خسارت متفاوتی مواجه می‌شود و درعین حال بیمه شده برهزینه خود اشراف دارد، بنابراین انتظار کاهش ضریب خسارت درمان به زیر عدد ۷۰ درصد، محال است.

هر شرکتی در این پرتفوی ۱۵ هزار میلیارد تومانی بخش درمان که بین شرکت‌های دیگر تقسیم شده، می‌تواند با کارشناس و سیستم بهتر و اطلاع دقیق‌تر، از آن حاشیه ۲۰ درصدی واریانس، استفاده کند.

اگر سری به سالنامه آماری در سال‌های مختلف بزنیم، واریانس ضریب خسارت شرکت‌های بیمه درچند سال پشت سرهم به صورت میانگین، بیش از ۲۵ یا ۳۰ درصد نخواهد بود.

بهترین میانگین ضریب خسارت درمان یک شرکت بیمه درسه سال، ۸۰ درصد شده و بدترین هم، ۱۳۰ درصد شده است.

پس درحاشیه، قدرت مانور کمی وجود دارد و این را هم باید پذیرفت.

به این دلیل که اگر حق بیمه زیاد افزایش پیدا کند، افراد توان خرید بیمه نامه را نداشته و ازخرید بیمه نامه صرف نظر می‌کند.

به طور معمول، فردی بیمه نامه خریداری می‌کند که حتما می‌داند عمل جراحی سنگینی در پیش دارد.

در خارج از کشور بین ۱۲ تا ۱۵ درصد هزینه‌های درمانی غیرواقعی است.

علی الخصوص در کشور آمریکا هرچند که در ایران، این عدد بالاتر بوده و بین ۱۵ تا ۲۰ درصد است.

درتقسیم بندی جنس هزینه‌های درمانی غیرواقعی و خسارت‌های ضروری، غیرضروری و خسارت‌های غیرواقعی، در کشور آمریکا باند‌های حرفه‌ای فعال هستند که خسارت غیرواقعی تولید می‌کنند.

یعنی هزینه با آنچه که انجام شده، مطابقت ندارد.

دوبخش دیگر هم وجود دارد که از آن، با عنوان خسارت‌های غیرضروری یاد می‌شود.

خسارت‌های غیرواقعی، خسارت‌هایی هستند که انحراف دارند یا با واقعیت منطبق نیستند و در عموم به آن تخلف می‌گویند که آمار آن در کشور کم است.

یعنی درصد آن نسبت به چیزی که در کشور‌هایی مثل آمریکا اتفاق می‌افتد، کم است.

برآورد می‌شود این عدد زیر ۵ درصد باشد؛ اما به جای آن، آن چیزی که در کشور زیاد است، خسارت غیرضروری است.

خسارت درمانی انجام شده و سند درمان هم واقعی بوده و به دست شرکت بیمه هم رسیده و راهی جز پرداخت هم ندارند، ولی غیرضروری است.

یعنی فردی که وارد کلینیک می‌شود، به این دلیل که بیمه پوشش سخاوتمندانه‌ای به او داده، از پنج فوق تخصص و یا متخصص نوبت درمان می‌گیرد، پشت سر هم توسط آن‌ها ویزیت می‌شود و هرکدام یک تجویزی برای او می‌کنند که به این، مخاطره اخلاقی گفته می‌شود.

یا برعکس؛ پزشکی که در مطب نشسته و اولین سوال او از فرد مراجع این است که "بیمه دارید؟ "؛ پشت این سوال معنا و مفهومی نهفته است که اگر بیمه دارد، نوع تجویز هم متفاوت خواهد بود.

آیا این با اخلاق و واقعیت‌های پزشکی منطبق است که با داشتن یا عدم داشتن بیمه، شیوه تجویز هم متفاوت شود؟ به این روش، تقاضای القایی می‌گویند.

در ایران و همه کشور‌های دیگر، سلامت یا تامین سلامت حق همه مردم است.

اصل ۲۹ قانون اساسی می‌گوید تامین سلامت و تامین اجتماعی حق مردم است و دولت وظیفه دارد این را تامین کند. یعنی دولت وظیفه دارد با مکانیزم ها، سلامت مردم را تامین کند.

در مقابل، کشور آمریکا، می‌گوید فرد بیمه نامه را باید خود تهیه کند، هزینه سلامت را خود پرداخت کند و به دولت هیچ ارتباطی ندارد.

دولت فقط آنجایی ورود می‌کند که افراد توان پرداخت هزینه درمان را ندارند.

دو بیمه به نام medicare و medicate وجود دارد.

اساس medicare برای افراد بالای ۶۵ سال و بازنشسته است، افرادی که توان درآمدی کافی ندارند و medicate برای افرادی است که دچار بیماری‌های خاص هستند.

دولت این پوشش را می‌دهد و بقیه را هم خود افراد باید انجام دهند.

یک شرکت بیمه‌ای مثل “Kaiser permanente” به عنوان یکی از شرکت‌های بیمه‌ای معروف، بیمارستان تاسیس می‌کند.

درآمریکا ارائه دهنده خدمات و تامین کننده مالی یک نفر است و برای آن مهم نیست که این روش پرداختی، از چه طریقی باشد.

اتفاقا برای آن بهتر است که درآمد این مراکز را بالاتر ببرد، درآمد شرکت بیمه بالاتر برود، یعنی حق بیمه‌های بالاتری می‌گیرد، ۱۴ درصد GDP آمریکا صرف سلامت می‌شود.

ارسال نظرات
نام:
ایمیل:
* نظر:
گزارش مجامع بیشتر
حرکت سریع «مبین‌وان» به سوی آینده/ برنامه ریزی برای سودآوری بیشتر

حرکت سریع «مبین‌وان» به سوی آینده/ برنامه ریزی برای سودآوری بیشتر

در مجمع سالیانه شرکت مبین وان کیش سود 100 ریالی تقسیم شد.
سود ۲۰۰ ریالی در جیبت سهامداران «سپ»

سود ۲۰۰ ریالی در جیبت سهامداران «سپ»

مجمع عمومی عادی سالیانه سهامداران شرکت «پرداخت الکترونیک سامان کیش» با حضور۹۰ درصد از سهامداران تشکیل شد.
سود ۷۰ تومانی برای سهامداران «واتی»

سود ۷۰ تومانی برای سهامداران «واتی»

مجمع عمومی عادی سالانه صاحبان سهام شرکت «گروه سرمایه‌گذاری آتیه دماوند» صبح روز گذشته به دلیل شیوع ویروس کرونا و طبق دستورالعمل سازمان بورس، به صورت آنلاین و با حضور مدیرعامل، هیئت مدیره و ۸۱/۲۹ سهامداران شرکت برگزار شد.
پربازدید
پرطرفدارترین
برای دریافت خبرنامه پول نیوز ایمیل خود را وارد نمایید: